Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2529

N запроса

            _______________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par939 Par939

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу _________________________________________________________________
           (указать вид просьбы: предоставить жилое помещение по договору;
___________________________________________________________________________
                         заключить договор найма)
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________                         _______________________
             Дата                                          Подпись/ФИО