Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 11/1038

N запроса

             _________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1064 Par1064

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с <указать нормативно-правовое основание предоставления
муниципальной   услуги>  прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование
муниципальное имущество
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)
по адресу _________________________________________________________________
общей площадью ____________ для пользования _______________________________
___________________________________________________________________________
                   (цель, назначение, вид деятельности)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    __________________            _________________________________________
          Дата                                    Подпись/ФИО