Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2539

N запроса

        ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1083 Par1083

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать мне ______________________________________________________
                         (архивную справку, копию архивного документа,
                            архивную выписку по архивным документам)
    В  случае  выдачи  архивной  справки  о  стаже  работы  и (или) размере
заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год)	"___" _____________ ____ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)



Цех, структурное подразделение

Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "___" _____________ ____ г. по "___" _____________ ____ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "___" _____________ ____ г. по "___" _____________ ____ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать:
а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год);	а) "___" _____________ ____ г. "___" _____________ ____ г. "___" _____________ ____ г.
б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "__" _____ ____ г. по "__" _____ ____ г. с "__" _____ ____ г. по "__" _____ ____ г. с "__" _____ ____ г. по "__" _____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

                                                 М.П. (для юридических лиц)
    Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель
вправе сообщить для получения архивного документа _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В случае выдачи архивной копии:
    точное название документа _____________________________________________
    дата и номер документа ________________________________________________
    название организации, создавшей документ ______________________________
    количество экземпляров копий __________________________________________
    В случае выдачи архивной выписки из документа:
    суть выписки __________________________________________________________
    название документа ____________________________________________________
    номер и дата документа ________________________________________________
    цель получения выписки ________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________     ___________________________________________________
        Дата                              Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par1241 Par1241
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1243 Par1243
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par1245 Par1245
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par1246 Par1246
    Заголовок зависит от типа заявителя