Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 11/1042


N запроса
 
          ___________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

Par1666 Par1666
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   продлить  разрешение  на  строительство  реконструкцию  (нужное
подчеркнуть) от "__" __________ 20__ г. N _________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
    Строительство   (реконструкция)   будет   осуществляться  на  основании
_______________________________ от "___" ___________ г. N _________________
    (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено ________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
от "___" _________________ г. N __________
    Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей    право    на    выполнение    проектных    работ,    закрепленное
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
    от "__" __________ г. N ________, и согласована в установленном порядке
с    заинтересованными    организациями    и    органами    архитектуры   и
градостроительства:
    -  положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за
N ___от "__" ____________ г.
    -   схема  планировочной  организации  земельного  участка  согласована
______________________________ за N ______ от "__" _________________ г.
    (наименование организации)
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
за N _________ от "__" _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право     выполнения     строительно-монтажных     работ     закреплено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
    от "__" ______________ г. N _____________
    Производителем работ приказом ________ от "___" ___________ г. N ______
назначен __________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _______________________ специальное  образование  и  стаж работы  в
           (высшее, среднее)
строительстве _______ лет.
    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N ___
будет осуществляться ______________________________________________________
                         (наименование организации, ИНН, юридический и
_____________________ _____________________________________________________
     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
___________________________________________________________________________
              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    право    выполнения    функций   заказчика   (застройщика)   закреплено
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N __________ от "__" _____________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

    _________________          ____________________________________________
          Дата                               Подпись/ФИО