Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2530
_______________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par887 Par887
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на вселение в жилое помещение следующих
граждан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(следует указать также родство и свойство)
Представлены следующие документы
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
Вид |
|
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
_______________________ _______________________
Дата Подпись/ФИО