Приложение к Постановлению от 20.11.2015 г № 2508

N запроса

        ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par992 Par992

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок в собственность за плату  площадью
___________ кв.м,
местоположение земельного участка: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ________________________________________________________,
             (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)
для _______________________________________________________________________
                  (цель использования земельного участка)
___________________________________________________________________________
основание  предоставления земельного участка без проведения торгов из числа
предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 Земельного кодекса:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
реквизиты   решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории,  если
образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным
проектом __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые  номера земельных
участков,  из  которых  в  соответствии с проектом межевания территории, со
схемой  расположения  земельного  участка  или  с проектной документацией о
местоположении,  границах,  площади и об иных количественных и качественных
характеристиках  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого
земельного  участка,  в  случае,  если  сведения о таких земельных участках
внесены в государственный кадастр недвижимости ____________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________     ___________________________________________________
         Дата                                Подпись/ФИО