Приложение к Постановлению от 23.11.2015 г № 2162

N запроса

    ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par855 Par855

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании  Закона  Российской  Федерации  "О приватизации жилищного
фонда в Российской Федерации" просим (прошу) передать в ___________ долевую
собственность  занимаемую нами (мной) квартиру N _______ в доме N ______ по
ул. _____________________, состоящую из _________ комнат(ы), общей площадью
___________ кв.м.
    Согласны определить размеры долей:
___________________________________________________________________________
    Ранее в приватизации жилой площади из членов семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (никто не участвовал, участвовал по другому адресу)
    Юридические последствия данного заявления понятны.
    Подписи членов семьи (семей) о согласии на приватизацию:

Фамилия, имя, отчество	Доля	Паспорт: серия, N, когда и кем выдан	Подпись
С правом собственности (лица участвующие в приватизации):



Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):

    Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены,
    подписи удостоверяются: специалист _______________ (________________).
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ______________________                _________________________________
              Дата                                 Подпись/ФИО