Приложение к Постановлению от 24.11.2015 г № 2170

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1416 Par1416

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу перевести из дошкольной образовательной организации
___________________________________________________________________________
в дошкольную образовательную организацию __________________________________
___________________________________________________________________________
моего ребенка: ____________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
"__" ______________ 20__ года рождения в связи ___________________________.
                                                (указать причину перевода)
    Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _____________________
    Место рождения ребенка ________________________________________________
    Фактический адрес проживания: _________________________________________
    СНИЛС ребенка (при наличии) ___________________________________________
    Способ связи с заявителем _____________________________________________
                               (электронная почта, телефон, смс-сообщение)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________                ________________________________
             Дата                                  Подпись/ФИО