Приложение к Постановлению от 24.11.2015 г № 2170

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par1230 Par1230

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу внести изменение в заявление о
___________________________________________________________________________
          (указать в какое заявление необходимо внести изменение)
моего ребенка _____________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
"__" _______ 20__ года рождения, СНИЛС ребенка (при наличии) ______________
в   образовательную   организацию,   реализующую  основную  образовательную
программу дошкольного образования.
    Изменить ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Способ связи с заявителем _____________________________________________
                               (электронная почта, телефон, смс-сообщение)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ______________________                _________________________________
              Дата                                    Подпись/ФИО