Приложение к Постановлению от 24.11.2015 г № 2170
______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par1046 Par1046
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить информацию об очередности моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
в образовательной организации, реализующей основную образовательную
программу дошкольного образования.
"__" ___________ 20__ года рождения,
Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _____________________
СНИЛС ребенка (при наличии) ___________________________________________
Способ связи с заявителем _____________________________________________
(электронная почта, телефон, смс-сообщение)
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
____________________ ___________________________________
Дата Подпись/ФИО