Приложение к Постановлению от 24.11.2015 г № 11/3626 Форма

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ,
связанных  с  (указать  нужное - строительство, ремонт, устранение порыва и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Восстановление   разрушенных/повреждаемых   элементов   благоустройства
включено в смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.
    Работы будет производить (наименование) ________________________ в срок
с ______________________ по ___________________ в соответствии со следующим
графиком работ: __________________________________________________________.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _____________________                __________________________________
             Дата                                    Подпись/ФИО

для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)

N запроса

    ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ,
связанных  с  (указать  нужное - строительство, ремонт, устранение порыва и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Восстановление   разрушенных/повреждаемых   элементов   благоустройства
включено в смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.
    Работы будет производить (наименование) ________________________ в срок
с ______________________ по ___________________ в соответствии со следующим
графиком работ: __________________________________________________________.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ____________________                ___________________________________
            Дата                                     Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par839 Par839
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par841 Par841
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par843 Par843
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par844 Par844
    Заголовок зависит от типа заявителя