Приложение к Постановлению от 25.11.2015 г № 11/3633

Par332 Par332
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая) для физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

N запроса

            _______________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    --------------------------------
 Par419 Par419
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par421 Par421
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
 Par423 Par423
    Заголовок зависит от типа заявителя
 Par424 Par424
    Заголовок зависит от типа заявителя
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   разрешение   на  установку  и  эксплуатацию  рекламной
конструкции.
    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
    Размеры информационного поля каждой из сторон:
    ширина: ___________________
    высота: ___________________
    количество сторон: ________
    Площадь информационного поля рекламной конструкции:
    Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
    Правообладатель  здания,  строения,  сооружения, земельного  участка, к
которому присоединяется рекламная конструкция: ____________________________
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _____________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: __________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Разработчик и N проекта: ______________________________________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________                         _______________________
             Дата                                          Подпись/ФИО

для юридических лиц

N запроса

             _________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   разрешение   на  установку  и  эксплуатацию  рекламной
конструкции.
    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
    Размеры информационного поля каждой из сторон:
    ширина: ____________________
    высота: ____________________
    количество сторон: _________
    Площадь информационного поля рекламной конструкции:
    Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ______________________
___________________________________________________________________________
    Правообладатель  здания,  строения,  сооружения,  земельного участка, к
которому присоединяется рекламная конструкция: ____________________________
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _____________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: __________
_______________________________________________________ тел.: _____________
    Разработчик и N проекта: ______________________________________________
_______________________________________________________ тел.: _____________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________                         _______________________
             Дата                                          Подпись/ФИО".