Приложение к Постановлению от 26.11.2015 г № 2222

N запроса

          __________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par903 Par903

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного  участка
площадью __________________________ кв.м, местоположение земельного участка
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
                           (цель использования)
    Вид испрашиваемого права:
___________________________________________________________________________
    Основание предоставления без проведения торгов
___________________________________________________________________________
     (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6
                или пунктов 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)
___________________________________________________________________________
    Кадастровый номер земельного участка
___________________________________________________________________________
        (в случае, если границы такого земельного участка подлежат
     уточнению, либо кадастровые номера земельных участков, из которых
         в соответствии с проектом межевания территории, со схемой
       расположения земельного участка или с проектной документацией
       о местоположении, границах, площади и об иных количественных
       и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено
         образование испрашиваемого земельного участка, в случае,
             если сведения о таких земельных участках внесены
                  в государственный кадастр недвижимости)
    Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
             (в случае, если земельный участок предоставляется
         взамен земельного участка, изымаемого для государственных
                          или муниципальных нужд)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты    решения    об   утверждении   документа   территориального
планирования и (или) проекта планировки территории
___________________________________________________________________________
             (в случае, если земельный участок предоставляется
            для размещения объектов, предусмотренных указанными
                       документом и (или) проектом)
___________________________________________________________________________
    Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории
___________________________________________________________________________
     (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено
                            указанным проектом)
    Перечень  зданий,  сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном
участке:
    1) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: _________
___________________________________________________________________________
    адресный ориентир: ____________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: _________
___________________________________________________________________________
    адресный ориентир: ____________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: _________
___________________________________________________________________________
    адресный ориентир: ____________________________________________________
    4) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: _________
___________________________________________________________________________
    адресный ориентир: ____________________________________________________
    5) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: _________
___________________________________________________________________________
    адресный ориентир: ____________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    __________________           __________________________________________
          Дата                                  Подпись/ФИО