Приложение к Постановлению от 08.12.2015 г № 504

N запроса

ГосударственноеучреждениеРеспубликиКоми
"Центрпопредоставлениюгосударственныхуслуг
всфересоциальнойзащитынаселения

     _____________________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par514 Par514

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении права расходования единовременной выплаты
             за счет средств регионального семейного капитала
    Являясь   владельцем   сертификата  на  региональный  семейный  капитал
__________________________________________________________________________,
                 (серия, N сертификата, кем и когда выдан)
представляю _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество отца ребенка)
паспорт серия: ____________ N __________ выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
                            (кем и когда выдан)
право  расходования  единовременной  выплаты  за счет средств регионального
семейного капитала в 20_ году по направлениям, указанным в части 7 статьи 5
Закона  Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории Республики Коми".
                     Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________                         _______________________
             Дата                                           Подпись
    Заявление о предоставлении права расходования единовременной выплаты за
счет средств регионального семейного капитала принял:
    _______________________   _______________________
    (дата приема заявления)    (подпись специалиста)".