Приложение к Постановлению от 08.12.2015 г № 504
| ГосударственноеучреждениеРеспубликиКоми
"Центрпопредоставлениюгосударственныхуслуг
всфересоциальнойзащитынаселения |
_____________________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par144 Par144
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств регионального семейного капитала
Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств регионального
семейного капитала в размере _______________ руб. ____ коп. для компенсации
расходов по направлениям (указывается по выбору заявителя):
а) на оплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных услуг;
оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном
жилом доме, входящего в структуру платы за жилое помещение и коммунальные
услуги, (для собственников помещения) в размере ____ руб. ____ коп. _______
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) на оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные
организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную
программу дошкольного образования, как родными, так и усыновленными, в том
числе первым, вторым, третьим ребенком и (или) последующими детьми, в
размере _____________ руб. ______ коп. ____________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) на уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств) в размере
_____________ руб. ______ коп. ____________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка (детей)
в размере _____________ руб. ______ коп. __________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
д) на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда к
месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя (родителей) и ребенка
(детей) в пределах территории Российской Федерации в размере _____________
руб. ______ коп. __________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
е) на оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости
проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей) в
пределах территории Российской Федерации в размере ___________ руб. _____
коп. ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ___________________________________.
Статус _______________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _________________________________________________________________.
Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат) ______________________________________________________________.
Сертификат выдан ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
__________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности,
__________________________________________________________________________;
(не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)
судимость в установленном федеральным законодательством порядке
__________________________________________________________________________;
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное
в случае указания "осуждалась(ся)")
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной
поддержки,
__________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось) - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки,
__________________________________________________________________________.
(не принималось (принималось) - указать нужное)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
| Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
1) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ;
2) почтовым отправлением;
3) по адресу электронной почты |
Представлены следующие документы
| N п/п |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
|
Почтовым отправлением |
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
________________ ___________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам:
_______________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________.
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
зарегистрированы _________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ _______________________.
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _____________________________________________.
(подпись заявителя)