Приложение к Приказу от 08.12.2015 г № 340Д

N запроса

        __________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par470 Par470

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
_________________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания
государственной услуги либо сделать сноску)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _________________________                ______________________________
                Дата                                 Подпись/ФИО
___________________________________________________________________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Запрос и приложенные к нему документы от ______________________________
                                               (указать юридическое лицо)
на  предоставление  государственной  услуги  по  выдаче  архивных  справок,
архивных  копий,  архивных выписок по запросам граждан и юридических лиц по
архивным документам Агентства Республики Коми по управлению имуществом ____
____________________________ принял специалист:
___________________________________________________________________________
           (подпись)             (расшифровка подписи специалиста)
                    Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон Агентства Республики Коми по управлению имуществом
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

    --------------------------------
 Par608 Par608
     Номер  формируется  при  регистрации  в  региональной  комплексной
информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".".