Приложение к Приказу от 08.12.2015 г № 340Д
__________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
| ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par227 Par227
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________ (указать вводные данные, необходимые для оказания
государственной услуги либо сделать сноску)
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
______________________ _________________________________
Дата Подпись/ФИО
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Запрос и приложенные к нему документы от гр.
____________________________________________
(указать Ф.И.О.)
на предоставление государственной услуги по выдаче архивных справок,
архивных копий, архивных выписок по запросам граждан и юридических лиц по
архивным документам Агентства Республики Коми по управлению имуществом ____
__________________ принял специалист:
___________________________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
| п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Срок принятия решения |
|
| Контактный телефон Агентства Республики Коми по управлению имуществом |
|
| Режим работы |
|
| Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
--------------------------------
Par365 Par365
Номер формируется при регистрации в региональной комплексной
информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"
Par367 Par367
Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par369 Par369
Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par371 Par371
Заголовок зависит от типа заявителя
Par372 Par372
Заголовок зависит от типа заявителя"