Приложение к Постановлению от 11.12.2015 г № 12/3383

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par459 Par459

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать  копии  архивных  документов,  подтверждающих  право  на
владение земельным участком _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (наименование юридического лица)
находящимся по адресу _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (указать местонахождение земельного участка)
    Сведения о земельном участке (при наличии):
    1. Кадастровый номер земельного участка _______________________________
___________________________________________________________________________
    2. Площадь земельного участка _________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Документ о выдаче земельного участка (номер, дата) _________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Контактные данные

    ____________________                ___________________________________
            Дата                                   Подпись/ФИО