Приложение к Приказу от 17.12.2015 г № 12/584

Вфск гто

Par148 Par148

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                О ДОПУСКЕ К ВЫПОЛНЕНИЮ НОРМАТИВОВ ВФСК ГТО

N п/п	ФИО	Дата рождения	Место жительства	Место работы (учебы)	Результат осмотра ДОПУЩЕН(а)/НЕ ДОПУЩЕН(а)	ФИО врача, личная печать	Срок действия (указать месяц, год)

    _________________________   ______________   __________________________
        (должность врача,         (подпись)       (фамилия, имя, отчество)
      выдавшего заключение)
    Дата выдачи      ___ ____________ 20__ г.
    МП (медицинской организации)