Приложение к Постановлению от 10.07.2006 г № 832

                                                       Заместителю
                                               главы администрации
                                        городского округа "Усинск"
                                                   Чужмаревой О.Б.
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
        на регистрацию перечня услуг, оказываемых частными
        оздоровительными учреждениями (предпринимателями),
                      и выдачу свидетельства
ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________________________________________
          (для юридических лиц - наименование и юридический адрес
                                учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя учреждения ___________________________________
__________________________________________________________________
          (для физических лиц - фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
                        паспортные данные
__________________________________________________________________
                         место жительства
__________________________________________________________________
                          номер телефона
Перечень оказываемых услуг _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Принадлежность площади ___________________________________________
Основание аренды: ________________________________________________
Режим работы _____________ с ___ до ___ час., перерыв с ___ до ___
выходные дни _______________________________
Подпись заявителя _______________         Дата _______________