Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 12/3522

N запроса

        ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

                        Адрес регистрации заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                     Адрес места жительства заявителя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par599 Par599

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  поставить  на  учет  для зачисления в дошкольную образовательную
организацию моего ребенка:
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))
"___" _________________ 20__ года рождения, в образовательную  организацию,
реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.
    Ребенок   имеет  право  внеочередного,  первоочередного  направления  в
детский сад: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (категория, N и дата выдачи документа)
    Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N __________________
    Место рождения ребенка ________________________________________________
    Ребенок является ______ в семье.
    Фактический адрес проживания: _________________________________________
    СНИЛС ребенка (при наличии) ___________________________________________
    Данные о степени родства заявителя ____________________________________
    Режим пребывания в ДОО ________________________________________________
                           (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
                            полного дня, продленного дня, круглосуточного
                                          пребывания детей)
    Специфика группы ______________________________________________________
                       (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,
                                оздоровительная с указанием типа)
    Желаемая дата зачисления в ДОО ________________________________________
    Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Способ связи с заявителем _____________________________________________
                               (электронная почта, телефон, смс-сообщение)
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________     __________________________________________________
          Дата                                Подпись/ФИО