Приложение к Постановлению от 19.01.2016 г № 01/10 Инструкция

Par168 Par168
                                Объяснение
       (свидетеля, потерпевшего, лица, в отношении которого ведется
         производство по делу об административном правонарушении)
    "__" __________ 201_ г.
___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О. физического/должностного лица должность)
    Фамилия _________________________ Дата рождения _______________________
    Имя _____________________________ Место рождения ______________________
    Отчество _________________________ конт. телефон ______________________
    Гражданство ___________________________________________________________
    Место работы __________________________________________________________
                      (наименование организации, телефон, должность)
    Адрес регистрации _____________________________________________________
    Адрес фактического проживания _________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Права, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, мне
разъяснены ________________
              (подпись)
    Права  и   обязанности,   предусмотренные  ч. 1 ст. 25.1. КоАП РФ,  мне
разъяснены  (для лица, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении) _____________
                                   (подпись)
    Права  и обязанности, предусмотренные ст. 25.2. КоАП РФ, мне разъяснены
(для потерпевшего) ____________
                     (подпись)
    Права  и обязанности, предусмотренные ст. 25.6. КоАП РФ, мне разъяснены
(для свидетеля) __________
                (подпись)
    Об  ответственности за дачу заведомо ложных показаний уведомлен(а) (для
свидетеля и потерпевшего) ______________
                            (подпись)
    По существу дела могу пояснить следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ___________________ ________________________________ __________________
         (подпись)             (фамилия, инициалы)           (дата)