Приложение к Постановлению от 25.01.2016 г № 01/31
__________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление муниципальной услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par1066 Par1066
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне ______________________________________________________
(архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку
по архивным документам)
В случае выдачи архивной справки о стаже работы и (или) размере
заработной платы:
ФАМИЛИЯ (печатными буквами) |
|
ИМЯ (печатными буквами) |
|
ОТЧЕСТВО (печатными буквами) |
|
Дата рождения (число, месяц, год) |
"_______" ____________ _________ г. |
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены |
|
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке) |
|
|
|
|
|
|
|
Цех, структурное подразделение |
|
|
|
Занимаемая профессия (должность) |
|
Для подтверждения времени работы |
с "_____" _______________ ______ г.
по "_____" _______________ ______ г. |
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд |
с "_____" _______________ ______ г.
по "_____" _______________ ______ г. |
О районном (поясном) коэффициенте:
местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми |
|
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: |
|
а) дату рождения ребенка:
(число, месяц, год); |
а) "_____" _______________ ______ г.
"_____" _______________ ______ г.
"_____" _______________ ______ г. |
б) период отпуска(-ов):
(число, месяц, год) |
б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми):
с "___"_____ ____ г. по "___"____ ____ г.
с "___"_____ ____ г. по "___"____ ____ г.
с "___"_____ ____ г. по "___"____ ____ г. |
Цель получения информации и форма ее использования |
|
М.П. (для юридических лиц)
Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель
вправе сообщить для получения архивного документа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае выдачи архивной копии:
точное название документа _____________________________________________
дата и номер документа ________________________________________________
название организации, создавшей документ ______________________________
количество экземпляров копий __________________________________________
В случае выдачи архивной выписки из документа:
суть выписки __________________________________________________________
название документа ____________________________________________________
номер и дата документа ________________________________________________
цель получения выписки ________________________________________________
Представлены следующие документы
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
Вид |
|
Серия |
|
Номер |
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
____________________ ________________________________________
Дата Подпись/Ф.И.О.
--------------------------------
Par1226 Par1226
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par1228 Par1228
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par1230 Par1230
Заголовок зависит от типа заявителя
Par1231 Par1231
Заголовок зависит от типа заявителя