СПРАВКА о суммах задолженности по _____________________________________________ (указывается вид задолженности, наименование должника) по состоянию на ____________
N п/п | Вид платежа, основание списания | Задолженность (руб.) | Неустойка и (или) проценты (руб.) | Всего (руб.) |
Руководитель _________________ Исполнитель _________________