Приложение к Постановлению от 15.02.2016 г № 2/309
Par673 Par673
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (установленная)
Главе администрации
МО ГО "Сыктывкар"
___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ________ ____ г. N _____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
Par773 Par773
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
________________________________________________________ на _______ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
--------------------------------
Par817 Par817
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N ______
Расписку получил "__" __________ 20__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________________________________
(должность,
_______________________________________________ _______________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)