Приложение к Постановлению от 15.02.2016 г № 2/308
Par669 Par669
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая) для физических лиц, (индивидуальных предпринимателей)
______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
| ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес
регистрации) индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перевести жилое (нежилое) помещение (нужное подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о./наименование индивидуального предпринимателя)
в нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для дальнейшего
использования его в качестве _____________________________________________.
(указать вид использования)
Обязуюсь при использовании помещения после перевода соблюдать
требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и
иные установленные законодательством требования.
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
______________________ _________________________________
Дата Подпись/ФИО
--------------------------------
Par854 Par854
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par856 Par856
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par858 Par858
Заголовок зависит от типа заявителя
Par859 Par859
Заголовок зависит от типа заявителя(для юридических лиц)
______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)
| Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
| Организационно-правовая форма юридического лица |
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
| ОГРН |
|
Юридический адрес
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Почтовый адрес
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перевести жилое (нежилое) помещение (нужное подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для дальнейшего
использования его в качестве _____________________________________________.
(указать вид использования)
Обязуюсь при использовании помещения после перевода соблюдать
требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и
иные установленные законодательством требования.
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
_______________________ ________________________________
Дата Подпись/ФИО