• Главная
• Приложения
• 2016
• Март
• 28
• Приложение к Постановлению от 28.03.2016 г № 153

Приложение к Постановлению от 28.03.2016 г № 153

N запроса

(Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

                        Адрес регистрации заявителя

                     Адрес места жительства заявителя

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  государственную  услугу:  "Установление  и выплата
региональной социальной доплаты к пенсии".
    Сообщаю, что я прибыл из ______________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (указать адрес прежнего места жительства)
и являлся получателем ____________________________________________________.
               (указать виды социальных выплат и меры социальной поддержки)
    Являюсь   получателем  ежемесячных  страховых  выплат,  предусмотренных
частью 3 статьи 10   Федерального   закона  от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний", с _________________________________________.
                                         (указать число, месяц, год)
    Сообщаю,  что  я в настоящее время не осуществляю трудовую и (или) иную
деятельность,  в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному
страхованию  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 15 декабря 2001 г.
N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и
являюсь получателем пенсии ____________________ в _________________________
                           (указать вид пенсии)
___________________________________________________________________________
       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________________.
     (местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
    Я  согласен  на  пересмотр  размера  региональной  социальной доплаты к
пенсии при изменении (индексации) размеров получаемых мною денежных выплат,
влекущих  увеличение или уменьшение размера региональной социальной доплаты
к  пенсии,  автоматизированным  способом  без  предоставления  заявления  и
документов.
    Я   обязуюсь   безотлагательно   извещать   центр   по   предоставлению
государственных услуг ____________________________________ о поступлении на
работу   и   (или)  выполнении  иной  деятельности,  о  наступлении  других
обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к
пенсии или прекращение ее выплаты.
    Подтверждаю,  что  мне  разъяснена необходимость обработки персональных
данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N  152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от 27 июля 2010 г.
N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и муниципальных
услуг".
    Я  предупрежден(а), что денежные средства, предоставленные неправомерно
вследствие  представления  мною документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия  данных,  влияющих на назначение и выплату региональной социальной
доплаты  к  пенсии,  на исчисление ее размера, взыскиваются в установленном
законодательством порядке.
    Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

                     Представлены следующие документы

             Место получения результата предоставления услуги

                Данные представителя (уполномоченного лица)

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

    ________________________                _______________________________
              Дата                                     Подпись/ФИО
------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление и документы гр. _____________________________________________
на предоставление государственной услуги __________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование государственной услуги)
в виде (связи) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принял специалист:
___________________________________________________________________________
             (подпись)            (расшифровка подписи специалиста)
                    Перечень представленных документов:

• Главная
• Приложения
• 2016
• Март
• 28
• Приложение к Постановлению от 28.03.2016 г № 153