Приложение к Постановлению от 30.03.2016 г № 03/230

N запроса

         ____________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par976 Par976

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   перевести   жилое  (нежилое)  помещение  (нужное  подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
в  нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для дальнейшего
использования его в качестве _____________________________________________.
                        (указать вид использования)
    Обязуюсь   при   использовании   помещения   после  перевода  соблюдать
требования  пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и
иные установленные законодательством требования.
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ________________________          _____________________________________
              Дата                                 Подпись/ФИО