Приложение к Постановлению от 14.04.2016 г № 4/975 Порядок

Par202 Par202
                                    Акт
                       обследования жилого помещения
    "__" ____________ 20__ г. N _____
    Комиссия в составе: __________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
произвела по заявлению ____________________________________________________
                                     (Ф.И.О. заявителя)
обследование жилой квартиры N ____ дома N ______ по ул. ___________________
с целью ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (указать причину обследования)
    Комиссия установила следующее:
    1. ____________________________________________________________________
                        (общие сведения о жилом помещении),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
                     (техническое состояние жилого помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение: ___________________________________________________________
                      (указываются меры, которые необходимо принять)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи (с расшифровкой) членов комиссии:
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    ___________________________________
    С актом ознакомлен(а): ________________________________________________
                                         (подпись заявителя)
    "__" ____________ 20__ г.