Приложение к Приказу от 30.07.2014 г № 284

                                            Руководителю центральной
                                            психолого-медико-педагогической
                                            комиссии
                                            от ____________________________
                                            _______________________________
                                            Паспорт: серия _______ N ______
                                            Дата выдачи: __________________
                                            проживающей(его) по адресу ____
                                            _______________________________
                                            телефон _______________________
                                 СОГЛАСИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
"___" ____________ ____ г.р., даю согласие на проведение психолого-медико -
педагогического  обследования  Центральной  психолого-медико-педагогической
комиссией.
    "___" ____________ 20__ г.                  ___________/_______________
                                                 (подпись)   (расшифровка)