| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
| 4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
| 5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
| 6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
| 7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
Выдан ___________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк:
серия ___________________________
N _______________________________
Адрес: __________________________ |
| 8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| 9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк:
серия ___________________________
N _______________________________ |
| 10. |
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности и виды работ (услуг), которые намерен осуществлять соискатель лицензии |
Адрес: ___________________________
_________________________________
вид работ (услуг): __________________
_________________________________
Адрес: ___________________________
_________________________________
вид работ (услуг): __________________
_________________________________ |
| 11. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
Реквизиты документов: |
| 12. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: |
| 13. |
Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
| 14. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|