Приложение к Приказу от 04.04.2014 г № 585-Р

                                                               Председателю
                                                  Координационного комитета
                                                  Минздрава Республики Коми
                                        ___________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                        от ________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                        ___________________________________
                                                     (занимаемая должность)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                  (наименование учреждения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня на присвоение (подтверждение) __________________
квалификационной категории по специальности (указать какой)
___________________________________________________________________________
(указать наименование специальности)
    Стаж работы по данной специальности ______ лет.
    Квалификационная категория ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (указать имеющуюся)
по специальности __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (указать наименование специальности)
присвоена (подтверждена) в ________________________________________________
                                   (число, месяц, год и N приказа)
    Министерство  вправе  осуществлять  сбор,  систематизацию,  накопление,
хранение,   уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу,
обезличивание,  блокирование, уничтожение моих персональных данных способом
автоматизированной и неавтоматизированной обработки. Срок действия согласия
- пять лет.
    Настоящее  согласие  может быть мною отозвано. В случае отзыва согласия
Министерство  здравоохранения  Республики  Коми  не вправе использовать мои
персональные данные в целях указанных в настоящем заявлении.
    "__" ______________ 20__ г.       _______________/____________________/
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
    Примечание:
    Заполняется  и  подписывается  собственноручно.  Перечень  персональных
данных  не  является  исчерпывающим  и уточняется исходя из целей получения
согласия.