Приложение к Приказу от 22.01.2014 г № 7-ОД Макет
Макет опросного листа независимого опроса по теме: «Оценка населением эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в республике коми»
Номер анкеты ___ Городской округ (муниципальный район) ________________
Здравствуйте!
Мы проводим исследование с целью изучения отношения населения к
деятельности органов власти Республики Коми и просим Вас принять в нем
участие. Это не займет у Вас много времени. Ваше мнение очень важно для
нас. Анонимность ответов гарантируется: все полученные данные будут
использоваться исключительно в обобщенном виде. Заранее благодарим Вас за
участие в опросе!
I. Пожалуйста, укажите основные личные данные о себе:
1. Ваш пол
1) мужской 2) женский
2. Ваш возраст (укажите, пожалуйста, количества полных лет) ___________
1) 15 - 17 лет 4) 40 - 49 лет
2) 18 - 29 лет 5) 50 - 59 лет
3) 30 - 39 лет 6) 60 лет и старше
3. Ваше образование
1) начальное, неполное среднее
2) полное общее среднее
3) среднее специальное
4) незаконченное высшее
5) высшее
4. К какой социальной группе Вы себя относите?
1) рабочий различных отраслей промышленности, строительства,
транспорта
2) работник торговли, общественного питания, бытового
обслуживания, ЖКХ
3) государственный или муниципальный служащий
4) представитель ИТР и непроизводственной интеллигенции
5) военнослужащий, сотрудник правоохранительных органов
6) предприниматель, руководитель предприятия
7) студент, учащийся школы, техникума, ПТУ
8) пенсионер
9) безработный, домохозяйка
10) другое (укажите) ___________________________________________
5. Укажите, пожалуйста, наименование населенного пункта (город,
поселок, село и т.д.), где Вы постоянно проживаете ________________________
II. Пожалуйста, оцените уровень Вашей удовлетворенности по основным
направлениям деятельности администрации Вашего города (района) за 2013 год:
6. Посещали ли Ваши дети и дети членов Вашей семьи в 2013 году
учреждения дошкольного образования (детский сад) в Вашем городе (районе)?
1) да
2) нет -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 8
7. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в детском
саду, который посещает ваши дети,...? (дайте один ответ по каждой строке)
| Варианты ответов |
Полностью удовлетворен(а) |
Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) |
Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а) |
Полностью не удовлетворен(а) |
Затрудняюсь ответить |
| мерами по оздоровлению детей |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| питанием детей |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| обучающими программами |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| работой воспитателей |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| работой нянь |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
8. Как Вы оцениваете доступность дошкольных образований учреждений в
Вашем городе (районе)? (дайте один ответ)
1) отдать ребенка в детский сад можно без особых трудностей
2) место в детском саду трудно получить
3) место в детском саду невозможно получить
4) отдать ребенка в детский сад можно только в других районах
города, поселка
5) затрудняюсь ответить
9. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
качеством дошкольного образования в Вашем городе (районе)? (дайте один
ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
10. Посещали ли Вы или члены Вашей семьи в 2013 году
общеобразовательные учреждения (школу, гимназию, лицей) в Вашем городе
(районе)?
1) да
2) нет -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 12
11. Вас в целом устраивает или не устраивает в учреждении общего
(школьного) образования, в котором учитесь Вы или учится Ваш ребенок,...?
(дайте один ответ по каждой строке)
| Варианты ответов |
Да |
Нет |
Затрудняюсь ответить |
| укомплектованность преподавательского состава |
1 |
2 |
3 |
| организация внеклассных и внеурочных занятий учащихся |
1 |
2 |
3 |
| уровень знаний, который получают учащиеся |
1 |
2 |
3 |
| материально-техническая база |
1 |
2 |
3 |
| питание учащихся |
1 |
2 |
3 |
12. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
качеством общего (школьного) образования в Вашем городе (районе)? (дайте
один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
13. Какие из нижеперечисленных учреждений дополнительного образования
детей посещали Ваши дети или дети членов Вашей семьи в 2013 году? (можно
отметить несколько вариантов ответов)
1) кружки
2) студии
3) музыкальную школу
4) художественную школу
5) какие еще (напишите) ________________________________________
6) никакие -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 16
14. Посещали ли Ваши дети или дети членов Вашей семьи в 2013 году
платные кружки, курсы и занятия в учреждениях дополнительного образования
детей?
1) да 2) нет
15. Вас в целом устраивает или не устраивает в учреждениях
дополнительного образования детей...? (дайте один ответ по каждой строке)
| Варианты ответов |
Да |
Нет |
Затрудняюсь ответить |
| доступность учреждений на бесплатной основе |
1 |
2 |
3 |
| доступность учреждений на платной основе |
1 |
2 |
3 |
| перечень оказываемых услуг на бесплатной основе |
1 |
2 |
3 |
| перечень оказываемых услуг на платной основе |
1 |
2 |
3 |
| материально-техническая база на бесплатной основе |
1 |
2 |
3 |
| материально-техническая база на платной основе |
1 |
2 |
3 |
16. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
качеством дополнительного образования детей в Вашем городе (районе)? (дайте
один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
17. Какие из нижеперечисленных учреждений культуры посещали Вы или
члены Вашей семьи в 2013 году? (можно отметить несколько вариантов ответов)
1) дом культуры, клубы 5) музеи
2) кинотеатры 6) выставки
3) библиотеки (не в учебных заведениях) 7) филармонию
4) театры 8) никакие
18. Как Вы считаете, достаточно ли в Вашем населенном пункте
учреждений культуры?
1) да, достаточно
2) нет, недостаточно
3) затрудняюсь ответить
19. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены количеством
культурно-массовых мероприятий, проходящих в Вашем городе (районе)? (дайте
один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
20. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
качеством предоставляемых услуг в сфере культуры в Вашем городе (районе)?
(дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворена)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
21. Скажите, пожалуйста, в настоящее время в Вашем населенном пункте
есть какие-либо секции, спортивные кружки или просто спортивные площадки,
где можно заниматься спортом, физической культурой?
1) да, есть, это (запишите, что) _______________________________
2) нет
22. Посещали ли Вы или члены Вашей семьи какие-либо спортивные секции,
бассейн, спортивные комплексы, площадки, залы, фитнес-центры в 2013 году?
1) да
2) нет
23. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены количеством
спортивно-массовых мероприятий в Вашем городе (районе)? (дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
24. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены условиями
для занятия физической культурой и спортом в Вашем городе (районе)? (дайте
один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
25. В какие учреждения здравоохранения обращались Вы или члены Вашей
семьи за медицинской помощью в 2013 году? (можно отметить несколько
вариантов ответов)
1) в поликлинику по месту жительства
2) в фельдшерско-акушерский пункт
3) в поликлинику по месту работы
4) в ведомственную поликлинику
5) вызывал(а) скорую помощь
6) в больницу
7) в стоматологическую клинику (бесплатно)
8) в травмпункт
9) в другие бесплатные медицинские учреждения (напишите в какие)
_____________________________________________________________
10) в платное медицинское учреждение (напишите в какое) ________
11) никакие -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 31
26. В какой степени Вы удовлетворены услугами поликлиники
(фельдшерско-акушерского пункта), которая(ый) обеспечивает медицинское
обслуживание в вашем районе проживания? (дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
27. Отметьте, пожалуйста, чем именно Вы удовлетворены или не
удовлетворены (дайте один ответ по каждой строке)
| Варианты ответов |
Полностью удовлетворен(а) |
Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) |
Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а) |
Полностью не удовлетворен(а) |
Затрудняюсь ответить |
| удобством записи на прием к врачу (фельдшеру) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| продолжительностью ожидания приема врача (фельдшера) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| медицинским оснащением |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| квалификацией врача (фельдшера) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| укомплектованностью медицинскими кадрами (наличием всех специалистов) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| возможностью выбора врача (фельдшера) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| доступностью объяснения врача (фельдшера) по поводу заболевания и лечения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| советами врача (фельдшера) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| обходительностью, вежливостью персонала |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| рецептурным обслуживанием |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| работой вспомогательных служб (лаборатории, рентген-кабинета, процедурного кабинета) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
28. Находились ли вы на стационарном лечении в 2013 году?
1) да
2) нет -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 31
30. В какой степени Вы удовлетворены услугами стационарных учреждений
здравоохранения? (дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
29. Как Вы оцениваете качество следующих услуг? (дайте один ответ по
каждой строке) ____________________________________________________________
| Варианты ответов |
Полностью удовлетворен(а) |
Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) |
Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а) |
Полностью не удовлетворен(а) |
Затрудняюсь ответить |
| медицинская помощь |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| питание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| обслуживание персонала |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| обеспечение лекарствами |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
31. Обеспечен ли дом, в котором Вы проживаете...? (дайте один ответ по
каждой строке)
| Варианты ответов |
Да |
Нет |
| горячим водоснабжением |
1 |
2 |
| холодным водоснабжением |
1 |
2 |
| канализацией |
1 |
2 |
| центральным отоплением |
1 |
2 |
| газом (магистральным, сетевым) |
1 |
2 |
32. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены...? (дайте
один ответ по каждой строке)
| Варианты ответов |
Полностью удовлетворен(а) |
Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а) |
Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а) |
Полностью не удовлетворен(а) |
Затрудняюсь ответить |
| тарифами на жилищно-коммунальные услуги |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| качеством жилищно-коммунальных услуг |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| перечнем предоставляемых услуг |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
33. В чем именно выражается Ваша неудовлетворенность? (напишите) ______
___________________________________________________________________________
34. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
качеством жилищно-коммунальных услуг в Вашем городе (районе)? (дайте один
ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
35. Из каких источников информации Вы узнаете о деятельности
администрации Вашего города (района), о принимаемых ими решениях? (можете
отметить несколько вариантов ответов)
1) из газет
2) из телевидения
3) из радио
4) из сети Интернет
5) затрудняюсь ответить
5) от друзей, знакомых
6) другие источники (напишите; _________________________________
7) не интересуюсь деятельностью органов власти
36. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены уровнем
информационной открытости администрации Вашего города (района), в том числе
возможностью получения и доступностью информации о работе властей на
телевидении, радио, в прессе, Интернет-пространстве? (дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
37. Обращались ли Вы в 2013 году за помощью или информацией в
администрацию Вашего города (района)?
1) да
2) нет -> ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ N 41
38. С какой целью Вы обращались в администрацию Вашего города (района)?
(напишите) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39. Скажите, пожалуйста, сталкивались ли Вы при обращении в
администрацию Вашего города (района)...? (дайте один ответ по каждой
строке)
| Варианты ответов |
Да |
Нет |
| с волокитой |
1 |
2 |
| с грубостью |
1 |
2 |
| с некомпетентностью |
1 |
2 |
| с равнодушием |
1 |
2 |
| с вымогательством взятки |
1 |
2 |
40. Получили ли Вы необходимую информацию, помощь при обращении в
администрацию Вашего города (района)? (дайте один ответ)
1) да
2) нет
41. В какой степени Вы удовлетворены или не удовлетворены в целом
деятельностью администрации Вашего города (района)? (дайте один ответ)
1) да, полностью удовлетворен(а)
2) скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
3) скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
4) полностью не удовлетворен(а)
5) затрудняюсь ответить
42. Обозначьте, пожалуйста, 2 - 3 самые значимые проблемы, которые, на
Ваш взгляд, в Вашем городе (районе) власть должна решить в первую
очередь (напишите) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благодарим Вас за ответы!