Приложение к Приказу от 21.01.2014 г № 20
АКТ N ______
обследования по результатам осуществления
контрольно-надзорных рейдовых мероприятий
по пропуску весеннего паводка
"___" __________ 20__ г. ________________________
(место составления акта)
Комиссия в составе ____________________________________________________
(Ф.И.О. и должность лица (лиц - членов комиссии,
приглашенных),
___________________________________________________________________________
проводивших мероприятие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании постановления (распоряжения)
_________________________________ от "___" _______________ 20___ г. N _____
(наименование органа местного самоуправления, издавшего нормативный
документ об организации комиссии и проведении мероприятий по пропуску
весеннего паводка)
в период с ____________ по _____________ провел(а) ___________ обследование
___________________________________________________________________________
(наименование объекта обследования)
___________________________________________________________________________
на предмет готовности к пропуску весеннего паводка, а также отсутствия
источников загрязнения, расположенных в водоохранных зонах и зонах
возможного затопления, которые могут оказать негативное воздействие на
качество водных ресурсов.
При проведении обследования присутствовали:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя(ей) проверяемого юридического лица,
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, гражданина)
1. В результате проведенного мероприятия по пропуску весеннего паводка
установлено <*>:
___________________________________________________________________________
(краткая характеристика объекта обследования и готовности его к пропуску
весеннего паводка, в том числе сведения о месте расположения объекта или
обследуемом участке водного объекта, выполнении планов мероприятий по
пропуску весеннего паводка, сложившейся ситуации на момент обследования,
наличие подтопленных объектов хозяйственной деятельности, жилых домов с
указанием количества населения, возможных источников загрязнения водных
объектов, о лицах, на которых возлагается ответственность за подготовку
объектов к пропуску весеннего паводка и другие сведения, в зависимости от
характера обследуемого объекта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выводы (предложения) Комиссии по пропуску весеннего паводка:
___________________________________________________________________________
(оценка готовности к пропуску весеннего паводка, в том числе с указанием
реквизитов ответственных лиц, допустивших
___________________________________________________________________________
нарушения, характера нарушений и их квалификации по статьям водного
законодательства и законодательства о защите
___________________________________________________________________________
населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера, рекомендации и предложения
___________________________________________________________________________
по предотвращению возникновения аварийных ситуаций, снижению вреда от
негативного воздействия вод
___________________________________________________________________________
и загрязнения водных объектов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К акту прилагаются документы и материалы, связанные с осуществлением
мероприятия по пропуску весеннего паводка (объяснения лиц и иные материалы
по выявленным недостаткам):
N п/п |
Наименование приложения |
|
|
|
|
|
|
Акт проведения мероприятия по пропуску весеннего паводка составлен на
_____ страницах в ____ экземплярах.
______________________________________ _______________
Ф.И.О. должностного лица (председателя (подпись)
комиссии), проводившего мероприятие
по контролю
Члены комиссии (или приглашенные):
______________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________________________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом проведения мероприятия по пропуску весеннего паводка
ознакомлен(ы) и акт (копия акта) получен на руки:
________________________________ _______________ _____________
(Ф.И.О. должность представителя (подпись) (дата)
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, гражданина)