Приложение к Приказу от 12.09.2013 г № 9/434
Наименование учреждения Медицинская документация
(формирования) Форма N 165/у-05
службы медицины катастроф
ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(первичное, последующее, заключительное, внеочередное)
(подчеркнуть)
по состоянию на час. ____ мин. ____ "___" ____________ 20__ г.
1. Дата ЧС ________ 1.1. Время (местное) ________ (московское) ________
2. Наименование ЧС ____________________________________________________
2.1. Наименование источника ЧС, в том числе наименование инфекционного
или паразитарного заболевания, ____________________________________________
2.2. Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
3. Место ЧС ___________________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего ________ 5.1. из них детей __________
6. Количество погибших: всего ____________ 6.1. из них детей __________
7. Характеристика и обстоятельства ЧС _________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ____________________
___________________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации
последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований
СМК) ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС
___________________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) ______
___________________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком "+")
| N строки |
Масштаб ЧС (пострадавшие) |
|
Угроза ЧС (0 пострадавших чел.) |
Локальная (1 - 10 чел.) |
Местная (11 - 50 чел.) |
Территориальная (51 - 500 чел.) |
Региональная (51 - 500 чел., 2 субъекта Российской Федерации) |
Федеральная (свыше 500 чел.) |
Трансграничная |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 13.1. |
|
|
|
|
|
|
|
14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность
отметить знаком "+")
| N строки |
Продолжительность ликвидации ЧС |
|
до 1 часа |
от 1 до 5 час. |
от 6 до 24 час. |
от 1 до 5 дней |
от 6 до 10 дней |
от 11 до 30 дней |
от 1 до 3 мес. |
от 4 до 6 мес. |
свыше 6 мес. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 14.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Число пораженных и состояние их здоровья
| N строки |
Показатели |
Всего |
из них детей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 15.1. |
Пораженные |
|
|
| 15.2. |
из них:
оказавшиеся здоровыми |
|
|
| 15.3. |
контакт с больным или возможность заражения |
|
|
| 15.4. |
легко пораженные |
|
|
| 15.5. |
средней тяжести |
|
|
| 15.6. |
тяжелые |
|
|
| 15.7. |
крайне тяжелые |
|
|
16. Вид оказанной медицинской помощи
| N строки |
Вид медицинской помощи |
Число пораженных всего |
из них детей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 16.1. |
Первая медицинская |
|
|
| 16.2. |
Доврачебная |
|
|
| 16.3. |
Первая врачебная |
|
|
| 16.4. |
Квалифицированная |
|
|
| 16.5. |
Специализированная |
|
|
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
| N строки |
Вид сортировки |
Всего пораженных |
из них детей |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 17.1. |
Госпитализированы в ЖГУ |
|
|
| 17.2. |
Направлены на амбулаторное лечение |
|
|
| 17.3. |
Оставлены на месте по показаниям |
|
|
| 17.4. |
Отказ от госпитализации |
|
|
18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС
| N строки |
Наименование формирований |
Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС |
Число выездов |
Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС |
Число пораженных, получивших медицинскую помощь |
Время (минуты) |
Расстояние от места ДТП до ЛПУ (км) |
|
|
|
|
|
|
Получение сообщения |
Прибытие к месту ДТП |
|
|
|
всего |
из них штатных |
всего |
из них штатных |
всего |
из них штатных |
всего |
из них детей |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в
ЧС
| Вид транспортных средств |
N строки |
Число использованных транспортных средств |
Число выездов |
Число эвакуированных пораженных |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Автотранспорт - всего |
1 |
|
|
|
| - в том числе: санитарный |
2 |
|
|
|
| общего назначения - всего |
3 |
|
|
|
| - из них: автобусы |
4 |
|
|
|
| легковой |
5 |
|
|
|
| грузовой |
6 |
|
|
|
| Воздушный транспорт - всего |
7 |
|
|
|
| - из них: самолеты - всего |
8 |
|
|
|
| - в том числе санитарные |
9 |
|
|
|
| вертолеты - всего |
10 |
|
|
|
| - в том числе санитарные |
11 |
|
|
|
| Железнодорожный транспорт |
12 |
|
|
|
| - в том числе санитарный |
13 |
|
|
|
| Водный транспорт |
14 |
|
|
|
| - в том числе санитарный |
15 |
|
|
|
| Прочий (расшифровать) |
16 |
|
|
|
Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и
заключительное) ___________________________________________________________