Приложение к Приказу от 30.07.2013 г № 47-ОД

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению ведомственной наградой Службы
Республики Коми по тарифам
Республика Коми
г. Сыктывкар
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя, Отчество ______________________________________________________
2. Должность, место работы
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________ 4. _________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
8.  Какими  государственными  и ведомственными наградами награжден(а) и
даты награждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _____________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _____________
11. Стаж работы в данной организации __________________________________
12.   Характеристика  представляемого  с  указанием  конкретных  заслуг
представляемого  к награждению, его конкретные результаты в работе и другие
необходимые сведения:
На основании изложенного, _____________________________________________
(ФИО лица)
представляется к награждению ______________________________________________
(наименование ведомственной награды Службы)

Руководитель организации
руководитель филиала или представительства
организации, заместитель руководителя
организации (заместитель руководителя
филиала или представительства организации),
в которой работает, представляемое
к награждению лицо                 _____________________________________
(подпись и ее расшифровка)