Приложение к Приказу от 12.01.2006 г № 1/2 Порядок
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Учетная форма N 030/у-тер
Российской Федерации
_______________________________________
(наименование медицинского учреждения) Утверждена Приказом
_______________________________________ Минздравсоцразвития России
_______________________________________ от 7 декабря 2005 г. N 765
(адрес)
_______________________________________
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
(ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО)
I. Характеристика врачебного терапевтического участка:
численность прикрепленного населения _____________________ человек
местонахождение:
сельская местность _______________________________________________
(название населенного пункта)
городская местность ______________________________________________
(название населенного пункта)
II. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому)
участку населения
Т. 1000
| Состав
прикрепленного к
врачебному
(терапевтическому)
участку населения
по возрасту, полу |
N
строки |
Всего
(человек) |
Из них |
Место работы по
видам экономической
деятельности
(ОКВЭД) |
|
|
|
имеют льготную
категорию |
инвалиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
федеральную |
субъекта Российской
Федерации |
муниципальную |
всего |
из них |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
группы |
2
группы |
3
группы |
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Взрослое население
(18 лет и старше) всего |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе:
трудоспособного
возраста всего |
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 60 лет и старше всего |
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| работающее - всего |
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| неработающее всего |
13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
14. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| пенсионеры - всего |
16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
17. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
18. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Число лиц, имеющих
производственную
вредность - всего |
19. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
20. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
21. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| относятся к группам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| риска и
злоупотребляют: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| алкоголем - всего |
22. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
23. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
24. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| курением - всего |
25. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
26. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
27. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наркотиками всего |
28. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
29. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
30. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Число лиц, имеющих
заболевания: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| туберкулез - всего |
31. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
32. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
33. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| злокачественное
новообразование всего |
34. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
35. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
36. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| сахарный диабет всего |
37. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
38. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
39. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| сердечно сосудистой
системы - всего |
40. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
41. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
42. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| опорно двигательного
аппарата - всего |
43. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
44. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
45. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного к
врачебному (терапевтическому) участку населения
Т. 1100
| Возрастной состав
прикрепленного к
врачебному
(терапевтическому)
участку населения |
N
строки |
Состоит под
диспансерным
наблюдением
(человек) |
Нуждались в лечении на начало
отчетного года (человек) |
Из числа нуждающихся
получили лечение (человек) |
|
|
|
амбулаторном |
стационарном |
высокотехнологической
медицинской
помощи
(ВТМП) |
в
дневном
стационаре |
санаторно курортном |
амбулаторное |
стационарное |
высокотехнологическую
медицинскую
помощь
(ВТМП) |
в
дневном
стационаре |
санаторно курортное |
|
|
всего |
в т.ч.
взято на
учет в
отчетном
году |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
| ВСЕГО |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе:
трудоспособного
возраста |
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нетрудоспособного
возраста |
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т. 1200
| Возрастной состав
прикрепленного к
врачебному
(терапевтическому)
участку населения |
N
строки |
Число проведенных мероприятий
(ед.) |
Число лиц,
которым
оказана
скорая
медицинская
помощь при
выездах
(человек) |
в т.ч.
направлено в
стационар |
Выход на
инвалидность
(человек) |
Число
умерших
(человек) |
|
|
прививок |
анализов |
исследований |
процедур |
консультаций |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч. в
отчетном
году |
всего |
в т.ч.
на
дому |
| 1 |
2 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
| ВСЕГО |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в том числе:
трудоспособного
возраста |
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нетрудоспособного
возраста |
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мужчины |
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| женщины |
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|