Приложение к Постановлению от 05.03.2013 г № 03/388 Административный регламент

                                           Главе муниципального образования
                                   муниципального района "Усть-Цилемский" -
                                          руководителю администрации района
                                   ________________________________________
                                    (наименование организации, юридический
                                                     адрес,
                                   ________________________________________
                                             контактные телефоны)
                                   ________________________________________
                                         (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                   ________________________________________
                                     паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ____________________ ____________________________ _____________________
          (дата)               Ф.И.О., должность             подпись