Приложение к Постановлению от 05.03.2013 г № 03/388 Административный регламент
РАЗРЕШЕНИЕ N _____
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
по дорогам общего пользования местного значения в границах
муниципального образования муниципального района "Усть-Цилемский"
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _____________________________________
Разрешено выполнить ______ поездок в период с ___________ по __________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___
9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано Администрацией МР "Усть-Цилемский"
Заведующий отделом строительства,
ЖКХ, энергетики и дорожной деятельности
___________________ _____________________ "___" ___________ 20__ г.
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель (и) основного тягача _________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"____" _____________ 20__ г.
Без пропуска, выданного ГИБДД ОМВД России по Усть-Цилемскому району, и
заполнения пунктов А и Б разрешение не действительно!