Приложение к Постановлению от 05.03.2013 г № 03/388 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   на получение разрешения для перевозки
               крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
    Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через которые проходят
маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вид необходимого разрешения:
    разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по ______________
    на срок с ____________________________ по _____________________________
    категория груза _______________________________________________________
    характеристика груза __________________________________________________
                                   (наименование, габариты, масса)
    Параметры автопоезда:
    состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
    расстояние между осями  1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___
9 и т.д., м
    нагрузка на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ т
    полная масса _____________________ м
    габариты: длина ___________ м, ширина __________ м, высота __________ м
    радиус поворота грузом ______________________________________________ м
    Предполагаемая скорость движения с грузом ________________________ км/ч
    Вид сопровождения _____________________________________________________
    Схема  автопоезда  (заполняется  для автотранспортных средств категории
2).
    Указать  на  схеме  все  участвующие в перевозке транспортные средства,
количество  осей  и  колес  на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки  по  осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
    Должность    и    фамилия    перевозчика    груза,   подавшего   заявку
___________________________________________________________________________
    Дата подачи заявки ____________________________________________________
                                                                       М.П.