Приложение к Приказу от 31.01.2013 г № 29 Административный регламент

                                      В ___________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                                        контроля (надзора))
                                      _____________________________________
                                                (Ф.И.О. руководителя органа
                                       государственного контроля (надзора))
                                      _____________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      контактный тел.: ____________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "___" ______________ 20__ г.              Подпись _____________________