Приложение к Приказу от 31.01.2013 г № 29 Административный регламент
ДОРОЖНОЕ АГЕНТСТВО РЕСПУБЛИКИ КОМИ
________________________ "___" ____________ 20__
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________________________________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Дорожным агентством Республики Коми юридического лица,
индивидуального предпринимателя, гражданина
На автомобильной дороге
_______________________________________________________ км ______ + _____ м
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _____________________________ выездная проверка в отношении:
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)
Дата и время проведения проверки:
"___" ________________ 20__ ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен Дорожным агентством Республики Коми.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки, в отношении юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина, их
уполномоченного представителя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий
по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований, установленных (с указанием положений
правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний Дорожного агентства Республики
Коми (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора)
внесена:
_______________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, гражданина, их
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора)
отсутствует:
_______________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, гражданина, их
уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, гражданина, их уполномоченного
представителя)
"___" _________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)
проверку)