Приложение к Приказу от 29.12.2012 г № 520 Форма

ЗАЯВКА
ОРГАНИЗАЦИИ, ОБРАЗУЮЩЕЙ ИНФРАСТРУКТУРУ ПОДДЕРЖКИ
СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
на предоставление субсидии для возмещения части понесенных расходов,
связанных с обеспечением ее деятельности
в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство
в Республике Коми"
Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"

Предоставляется в:
Государственное учреждение  Республики  Коми  "Центр  поддержки  развития
экономики Республики Коми"
по адресу: ул.  Интернациональная,  д.  108,  каб.  403в,  г.  Сыктывкар,
Республика Коми, 167000

Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП

Сведения о включении в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

_________________________________________________________________________
(N, дата приказа Министерства экономического развития Республики Коми
о включении заявителя в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
в Республике Коми)

Расчетный счет N

открытый в ______________________________________ БИК 
(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона _________________ E-mail _____________________
_________________________________________________________________________

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   настоящей   заявке,
подтверждаю:

Для заявителя

Руководитель _____________  ___________  ________________________
(должность)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

МП

Для представителя заявителя ________________________
(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП
 
 
.
 
.

Основание представительства: ____________________________________________
(наименование, N, дата  документа,
подтверждающего полномочия представителя)

Страница

0

2

Прошу  предоставить  субсидию  для  возмещения части понесенных расходов,
связанных с обеспечением деятельности __________________________________
(полное наименование заявителя)

Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________
(полное наименование заявителя)

- зарегистрирована  и  осуществляет  свою  деятельность  на  территории
Республики Коми;
- не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;
- является некоммерческой организацией;
- не имеет задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации.

┌─┐
│ │ Заявитель  не  является  налогоплательщиком  налога  на  добавленную
└─┘ стоимость
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)

Страница

0

3

Опись
документов, представленных заявителем в
Государственное учреждение Республики Коми
"Центр поддержки развития экономики Республики Коми"
на предоставление субсидии для возмещения части понесенных расходов,
связанных с обеспечением его деятельности в рамках
подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в Республике Коми"
Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики"

N

Наименование документа
(указать наименование)

(заполнить соответствующую(ие)
строку(и))

Документы,
представленные на
бумажных носителях

Отметка
учреждения

кол-во
экземпляров

кол-во
листов

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

...

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)
_________________________________________________________________________
Заполняется сотрудником учреждения

Сведения о представлении заявки

┌─┐       ┌─┐          ┌─┐
Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя
└─┘       └─┘          └─┘

(нужное отметить знаком V)

на
стр.сприложениемподтверждающихдокументовилиихкопийна

листах

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
 
 
.
 
.

_______________________________ ______________
(подпись сотрудника учреждения)  Фамилия И.О.