Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 2340

                              _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления)
                              от __________________________________________
                                    (полное наименование юридического лица;
                                 фамилия, имя, отчество и паспортные данные
                                   физического лица, юридический и почтовый
                                                адреса, телефон сот., раб.,
                                                          ФИО руководителя)
                            Заявление (жалоба)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную услугу ______________________________________________________
                                    (наименование органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (изложение сути жалобы)
    "___" ___________ ____ г.                         _____________ Подпись
             дата