Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 2340

                                              Председателю Комитета
                                              по управлению муниципальным
                                              имуществом муниципального
                                              образования городского округа
                                              "Усинск"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество и
                    паспортные данные физического лица)
в лице ____________________________________________________________________
              (Ф.И.О., должность лица уполномоченного заявителем)
действующего на основании _________________________________________________
                           (номер и дата выдачи документа подтверждающего
                                           полномочия лица)
просит предоставить в  безвозмездное  пользование  муниципальное  имущество
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
расположенное по адресу: __________________________________________________
общей площадью ____________________________________________________________
    На период с "___" __________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.
    Для использования _____________________________________________________
    Контактная информация: ________________________________________________
                           (юридический адрес; почтовый адрес; N телефона
                                         (сот., раб.); E-mail)
___________________________________________________________________________
    Банковские реквизиты: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    р/с __________________________________
    к/с __________________________________
    ИНН/КПП ______________________________
    БИК __________________________________
    _____________________________________ тел. ______________ факс ________
    МП.               (Ф.И.О.)
    Дата "___" ____________ 20__ г.              ________________ (подпись)