Приложение к Постановлению от 20.12.2012 г № 1167 Программа

Форма заявки на получение финансовой поддержки

В администрацию муниципального
района "Удорский"
Республика Коми, Удорский район,
с. Кослан, ул. Центральная, д. 144
ЗАЯВКА
Наименование заявителя
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
ОГРН _____________________ дата регистрации ____________ ______________
ИНН _____________________________ КПП (при наличии) ___________________
Расчетный счет N _______________________ в ____________________________
БИК ___________________________________________________________________
Корреспондентский счет N ______________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (____)______________ Факс ____________ E-mail _________________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:
-  субсидирование  части расходов субъектов малого предпринимательства,
связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты);
Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в составе заявки
сведений и подтверждаем, что ______________________________________________
(наименование заявителя)
-   не   является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным
фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
-  не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного
бизнеса;
-  не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
-  не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а
также   добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
-  не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов, пеней и иных
обязательных   платежей   в   бюджетную   систему  Российской  Федерации  и
внебюджетные фонды;
-   не   имеет   задолженности   по  заработной  плате  перед  наемными
работниками более 1 месяца.
Сфера деятельности ___________________________________________________:
(наименование заявителя)
┌─┐
│ │  производство и переработка сельскохозяйственной продукции;
└─┘
┌─┐
│ │ строительно-монтажные работы; производство строительных материалов;
└─┘
┌─┐
│ │ сфера   услуг   (за   исключением    услуг   рынков,    финансового
└─┘ посредничества и страхования);
┌─┐
│ │ народно-художественные промыслы и ремесленничество;
└─┘
┌─┐
│ │ заготовительная деятельность;
└─┘
┌─┐
│ │ иное ______________________________________ (укажите).
└─┘
(нужный пункт отметить V)
Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 201_ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

    К заявке прилагаются следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
    "__" _______________ 20__ года
__________________/________________________/________________________/
   (должность)      (подпись руководителя)   (Фамилия Имя Отчество)
                                                                  М.П.