Приложение к Закону от 21.12.2012 г № 108-РЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Главы Республики Коми
| Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного Избирательной комиссией Республики Коми инициативной группе по отзыву Главы Республики Коми |
Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Республики Коми |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Главы Республики Коми
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Главы Республики Коми)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву Главы
Республики Коми
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву N _______________________.
--------------------------------
Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном
листе могут не воспроизводиться.