Приложение к Приказу от 14.12.2012 г № 2820

                               Государственное учреждение Республики Коми -
                                    центр по предоставлению государственных
                                  услуг в сфере социальной защиты населения
                               ____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выплате социального пособия на погребение
             в соответствии со статьей 10 Федерального закона
                     "О погребении и похоронном деле"
    от ___________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
__________________________________________________________________________.
    Страховой  номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу   мне,   как  лицу,  взявшему  на  себя  обязанность  осуществить
погребение умершего(ей):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)
который(ая):
┌─┐
│ │ не подлежал(а) обязательному   социальному  страхованию  на  случай
└─┘
временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством на день смерти и не
являлся(лась) пенсионером;
┌─┐
│ │ являлся(лась)  мертворожденным  ребенком  по  истечении   154  дней
└─┘
беременности, и на день смерти проживал(а) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
указать адрес родителей)
социальное пособие на погребение в размере ________ рублей перечислить:
1) через отделение почтовой связи ____________________________________;
2) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
в отделение N __________________ филиала N ________________________________

счет N

Я  предупрежден(а),  что  излишне  предоставленные  выплаты  вследствие
представления  мною  документов  с недостоверными сведениями взыскиваются в
установленном законодательством порядке.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.

    "___" _________ 20__ г.                         _______________________
            дата                                            подпись
------------------------------------------------------------------
    Заполняется специалистом центра:
    Сведения, представленные заявителем об умершем(ей), проверены по  базам
данных, имеющимся в распоряжении центра. Подтверждаю, что в указанных базах
данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.
    "___" _________ 20__ г.                         _______________________
            дата                                            подпись
------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление зарегистрировано "___" __________ 20__ г. N ______________
    Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

    "___" __________ 20__ г.                Специалист ____________________
            дата                                             подпись".