Приложение к Приказу от 06.12.2012 г № 382-ОД
(Наименование органа государственного строительного надзора
и иные реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению
документов органа государственного строительного надзора)
Номер дела ________________ Экземпляр N ___________
АКТ ПРОВЕРКИ N ______
ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ, РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОМ РЕМОНТЕ
ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
_______________________ "___" _____________ 200_ г.
(место составления)
Мною (нами), __________________________________________________________
(ненужное (должность,
зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
ФИО должностного лица органа государственного строительного надзора,
___________________________________________________________________________
осуществляющего проверку)
в присутствии _____________________________________________________________
(должности,
___________________________________________________________________________
ФИО присутствующих представителей застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
либо лица, осуществляющего строительство,
___________________________________________________________________________
иных лиц)
проведена проверка и составлен настоящий акт о проверке
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте
(ненужное зачеркнуть)
объекта капитального строительства: _______________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(указать почтовый
___________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта капитального строительства)
Предмет проверки:
___________________________________________________________________________
(указываются выполненные работы (включая отдельные работы, строительные
конструкции,
___________________________________________________________________________
участки сетей инженерно-технического обеспечения), подлежавшие проверке,
исполнительная и иная документация
___________________________________________________________________________
или указывается "итоговая")
В результате проведенной проверки установлено:
___________________________________________________________________________
(наименование нарушений с указанием наименования, статей (пунктов)
технических регламентов (норм и правил),
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, проектной документации, требования
которых нарушены)
По результатам проверки оформлены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, оформленные по результатам проверки)
___________________________________________________________________________
Объяснения и замечания застройщика или заказчика либо лица,
осуществляющего строительство (или его представителя), в отношении которого
составлен акт, а также иных лиц, присутствовавших при проверке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ _____________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)
Экземпляр Акта получил:
(заполняется представителем застройщика или заказчика либо лица,
осуществляющего строительство, с указанием реквизитов документа о
представительстве)
"____" __________ ____ г.
__________________ _____________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)
Примечание - в том случае, если Акт составляется по результатам
проведения итоговой проверки, перед словом проверка указывается "итоговая".