Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 1061

                                                 Руководителю администрации
                                                              МР "Ижемский"
                                             от ___________________________
                                             ______________________________
                                             адрес: _______________________
                                             ______________________________
                                             (сведения о  месте  жительства
                                             заявителя - физического   лица
                                             либо   наименование,  сведения
                                             о месте нахождения заявителя -
                                             юридического лица)
                                             контактный телефон
                                  Жалоба
                         (Изложение по сути обращения)
    ______________________ ________________________ _______________________
            (дата)            (Ф.И.О, должность)        (подпись, печать)